番号

受付日

　　　　年　　月　　日(　　)

担当者

申出人

フリガナ

氏名

住所

郵便番号

電話番号

利用者との関係

　□母親　□父親

　□その他(　　　　)

分類

□職員の対応　　□けが・病気　　□保健衛生　　□給食　　□行事

□保育内容　　　□保育所設備　　□その他

苦情の内容

申出人への確認事項

委員への報告　　□要　□否

年　　月　　日(　　)報告　

委員の立ち会い　□要　□否

年　　月　　日(　　)依頼　

立会い日時　　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時